ទម្រង់នេះប្រើប្រាស់សម្រាប់ការស្នើសុំការដោះស្រាយនូវបញ្ហានានា ដែលអតិថិជនណាម្នាក់ទទួលរងនូវបញ្ហា ឬបណ្តឹងដូចដែលបានកំណត់ក្នុងគោលនយោបាយស្តីពីការដោះស្រាយបណ្តឹងរបស់អតិថិជន។

ខ្ញុំ/យើងខ្ញុំ យល់ព្រមទទួលស្គាល់ និងអនុញ្ញាតឲ្យគ្រឹះស្ថានទាញយក និងប្រើប្រាស់ក្នុងការដោះស្រាយបណ្តឹងរបស់ ខ្ញុំ/យើងខ្ញុំ ព្រមទាំងរាយការណ៍ និងបញ្ជូនព័ត៌មាន ទៅកាន់ធនាគារជាតិនៃកម្ពុជា និង/ឬអាជ្ញាធរដែលពាក់ព័ន្ធផ្សេងៗទៀត។​

ខ្ញុំ/យើងខ្ញុំ សូមធ្វើការធានាអះអាងថា រាល់ព័ត៌មានដែលបានផ្តល់ជូនខាងលើគឺពិតប្រាកដ និងត្រឹមត្រូវ។

• អតិថិជនអាចប្តឹងតវ៉ា ជាលក្ខណៈបណ្តឹងផ្ទាល់មាត់ និង/ឬ បណ្តឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរ។ ពាក្យបណ្តឹងត្រូវតែដាក់ជូនមកគ្រឹះស្ថានក្នុងរយៈពេល ៦០ (ហុកសិប) ថ្ងៃ គិតចាប់ពីថ្ងៃដែលអតិថិជនបានដឹងអំពីបញ្ហាដែលចង់តវ៉ា។
• ចំពោះបណ្តឹងផ្ទាល់មាត់ នឹងធ្វើការដោះស្រាយជូនក្នុងអំឡុងពេល ២ (ពីរ) ថ្ងៃ នៃថ្ងៃធ្វើការ។ ក្នុងករណីដែលបណ្តឹងផ្ទាល់មាត់ មិនអាចធ្វើការដោះស្រាយបានទៅតាមពេលវេលាកំណត់ខាងលើ សូមធ្វើការដាក់ពាក្យបណ្តឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរបន្ថែម​ ឬតាមរយៈអ៊ីម៉ែលផ្លូវការរបស់គ្រឹះស្ថាន។
• ចំពោះបណ្តឹងផ្ទាល់មាត់ នឹងធ្វើការដោះស្រាយជូនក្នុងអំឡុងពេល ៣០ (សាមសិប) ថ្ងៃ នៃថ្ងៃធ្វើការបន្ទាប់ពីថ្ងៃទទួលបានពាក្យបណ្តឹង។ គ្រឹះស្ថាននឹងជូនដំណឹងដល់អតិថិជនជាលាយលក្ខណ៍អក្សរអំពីលទ្ធផលនៃដំណោះស្រាយបណ្តឹង ដោយមានបញ្ជាក់អំពីមូលហេតុច្បាស់លាស់។
• រាល់ព័ត៌មានរបស់អតិថិជនត្រូវបានរក្សារជាការសម្ងាត់។